基層缺少常用藥

受訪專家:

復旦大學公共衛生學院教授   胡善聯

首都醫科大學宣武醫院藥劑科副主任藥師   王海蓮

本報記者  董長喜

“白加黑”是一種常見非處方感冒藥,但從北京回到湖南株洲老家的王女士卻在不久前遭遇買藥難題。感冒后,她連跑好幾家藥店都沒買到,一些店家甚至完全沒聽過這種藥。王女士通過熱線向本報詢問:白加黑是不是禁用了?無獨有偶,河南讀者劉先生也曾反映說,他在鄭州三甲醫院開的降壓藥安博維和絡活喜,回到農村老家后,當地衛生院均買不到。讀者反映感冒和高血壓常用藥到基層就不見的現象,是一種普遍情況嗎?

常用進口藥在基層很少

春節期間,《生命時報》記者發動基層醫生,在河南、河北、山東、山西、四川、重慶、黑龍江、吉林、甘肅、安徽、湖南、云南等十余個省市的村鎮做了一個小型調查。通過對回收的75份有效問卷進行統計發現,大城市中常見的幾類常用藥,當地都比較少見。比如,非處方感冒藥中,近八成參與者表示買不到泰諾,近3/4買不到新康泰克,白加黑絕大部分藥店都沒有;降壓藥中,大醫院常用的絡活喜、拜新同、安博維、安博諾,可買到者不足15%;降脂藥中,立普妥、來適可、力平之、益適純,80%都沒有。

首都醫科大學宣武醫院藥劑科副主任藥師王海蓮解釋說,大城市常用藥很多是進口藥,基層少見是正常的。據他們了解,基層醫療機構使用的藥物目前多以同樣成分的仿制藥為主,可作為替代選擇。本報調查也發現,各地替代藥雖略有不同,但有共性,即價格相對便宜,多為國產藥。如,治感冒常用復方氨酚烷胺、感冒清熱顆粒、感冒通等,降壓藥常用吲達帕胺片、卡托普利、硝苯地平等,降脂藥有降脂寧、降脂靈、辛伐他汀等。

即便有替代藥,基層醫療機構的常用藥配備情況仍不容樂觀。2020年7月,中國人民大學公共管理學院副研究員張小娟對基層降壓藥及降糖藥的配備與可獲得情況進行調查發現,基層醫療機構降壓、降糖基本藥物配備率和可獲得性不足,且城鄉之間有差異;可獲得率較好的降壓和降糖基本藥物分別僅占33.3%和25%。以二甲雙胍為例,它是基層醫療機構可獲得率最高的糖尿病治療基本藥物,但仍有5%左右的基層醫療機構無法獲得該藥。

未進基藥目錄且價格較貴是主因

河南信陽市光山縣鄉村醫生張道軍在接受《生命時報》記者采訪時說,基層開藥的第一選擇是看它是否在基本藥物目錄(以下簡稱“基藥目錄”)里。比如,絡活喜是商品名,其成分名為“苯磺酸氨氯地平”,雖然當地買不到絡活喜,但基藥目錄里有苯磺酸氨氯地平,其普通片劑可以買到。

所謂基本藥物,世界衛生組織定義為“能滿足人群優先衛生保健需要的藥物”,主要指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。2009年8月,我國啟動了國家基本藥物制度建設,2018年9月調整后的基藥目錄包含藥物685種,但與三級綜合醫院3000多種的醫保藥物品種目錄相比,差距還是很大。與此同時,目前大多省份都出臺了相應的政策文件,對基層醫療機構使用基本藥物的品種數和(或)金額進行了規定,即“1+X”政策:1為基本藥物,其在所開藥物總品種數中占比不得低于規定值,如河北要求不低于90%,貴州、安徽、江西不低于70%,吉林、四川不低于55%等。正因如此,在很多患者選擇到大醫院看病的現實情況下,他們在三級醫院首診開藥后,回到基層卻買不到,可能會直接影響其后續治療。

至于基層為何沒有“白加黑”,除該藥不在基藥目錄外,更因為它含有偽麻黃堿(可提煉制作冰毒),國家管控較嚴,大城市通常是憑身份證限量購買,基層在有同類替代藥的情況下就不賣了。安徽阜陽市潁上縣經營藥店的王先生告訴《生命時報》記者,他那里雖然沒有白加黑,其他感冒藥卻不少,包括感康、復方氨酚烷胺膠囊,感冒康膠囊、感冒清熱顆粒、感冒靈顆粒、感冒清膠囊、快克等,效果都不錯。河北唐山市一名鄉村醫生說,白加黑、新康泰克等進口感冒藥的價格比國產藥貴不少,在當地銷量不大,他一年也賣不了幾盒,慢慢地,也就不再進貨了。

進口藥在基層的短缺問題,還有配送難、價格貴、市場小等現實原因。記者電話連線了一些進口醫藥企業的工作人員,他們回復稱,很多暢銷藥在大城市銷量好,本就不夠賣,基層醫療機構分散且偏遠,配送難度大,又有低價的國產仿制藥競爭,因此進口藥大多不會覆蓋到基層地區。

王海蓮介紹說,進口藥與國產仿制藥的價格差別較大,以臨床常用的降壓藥纈沙坦為例,進口藥是代文,7粒一盒,價格在25~30元,而進入國家組織藥品集中采購目錄的纈沙坦為每盒28片4.64元,7粒才約合1.16元。前者因含有研發費價格較高;后者為仿制藥,就會非常便宜,而從降壓療效上講兩者是相似的?!皩嶋H上,無論進口藥還是仿制藥,所有藥物都要經過國家藥品監督管理局的嚴格審批,所以只要成分一致,治療效果和藥品質量都是可以保證的?!?/p>

非常用藥短缺更為突出

記者調查采訪中發現,大醫院常用藥在基層難買的問題,因有替代藥還好解決,基層用藥暴露的其他問題更值得關注。

部分??朴盟幦笔?。比如,治療陰道炎的婦科用藥,雖然也在基藥目錄內,但很多基層常處于“短缺”狀態。重慶市北碚區社區醫生賀永蓮告訴記者,一旦遇到這種情況,她只能將病人轉診到大醫院或??漆t院。

特殊人群用藥不足。以哮喘吸入劑為例,其常用藥只有沙美特羅和沙丁胺醇兩種。在大城市,患者可憑處方在藥店購買,但到了基層,絕大多數藥店都沒有,只能去當地大醫院或呼吸??漆t院才能開出來。云南麗江市鄉村醫生張志堅告訴記者,為方便患者,現在有一些地區可以接受患者申請,臨時調配采購?!耙恍┎辉诨幠夸浀某S盟?,患者可以提前告知藥名,由我向上級衛生院申請,3~5天就能調配過來?!睆堉緢哉f,“只是這種方式不能走醫保,影響了一些患者的購藥選擇?!绷頁浾吡私?,并非所有臨時購藥申請都能成功,特別是在西部一些省份。

廉價的非常用藥極度短缺。遼寧省衛生健康服務中心統計當地2018年11月到2019年11月的藥品短缺信息發現,基本藥物、注射劑和價格比較低廉的藥品更易出現短缺。其中,心血管系統用藥(如硝酸甘油片、硝酸甘油注射液)和生物制品(如破傷風抗毒素)短缺最為嚴重;44.84%的短缺藥品價格在10元以內,因為廉價藥品利潤空間小,企業生產動力不足,進而造成包括各地基層在內的全國性藥物短缺。

擴充基藥目錄,推進帶量采購

復旦大學公共衛生學院教授胡善聯說,一直以來,我國都在全力推行分級診療,但由于基層配藥品種少,導致部分從大醫院下轉的患者用藥需求難以滿足,迫使他們不得不到更高級別的醫療機構尋求服務。此外,常用藥配備不足勢必會削弱基層醫療機構的慢病防治工作,強化患者對基層醫療機構能力差的刻板認知,于是,大醫院越來越擠,基層醫院越來越無人問津,分級診療制度的推進陷入困境。

解決基層藥物短缺,首先是進一步擴充基藥目錄,并做好以量換價。胡善聯認為,基本藥物在一定意義上可看作是一種公共產品,具有薄利性,其實現原理是以量換價,強調性價比,進而降低患者經濟負擔。但藥品畢竟是商品,生產企業需要追求利潤的最大化,當原料藥漲價時,若仍按照原定價格出售,可能出現“入不敷出”的情況,企業無奈之下就會選擇停產。

2021年1月15日,《推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》在國務院常務會議上通過。胡善聯說:“文件中提到的帶量采購工作,是保證基本藥物目錄制度正常運行的一個有力手段。迄今為止,四批遴選的帶量采購藥物數量總計只有200個左右,還需要不斷增加種類,才能讓常用藥既買得起,又買得到?!蓖ㄟ^帶量采購的藥品要保證監管到位:首先是確保中標藥品的質量和安全性,不能因為價格降低而影響質量;其次是不能通過斷供來變相提高價格;三是保證帶量采購的藥物在醫療機構中優先使用,加強醫療機構用藥目錄的管理和規范。

胡善聯最后強調,我國幅員遼闊,各地基層情況不盡相同,應針對導致藥品短缺的原因進行監測甄別,對“癥”下藥才能真正解決問題?!?/p>

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